中药注射剂的合理使用

来源:威尼斯官方网站 浏览:807 时间:2019-07-30

一、概述

中药注射剂是指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。其药效迅速,便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者使用,在心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等疾病的治疗方面有着独特的治疗优势。如丹参、生脉、参脉注射液是治疗心脑血管疾病常用的注射液,康莱特注射液和艾迪注射液在治疗肿瘤方面发挥了良好的作用,清开灵注射液等列入全国中医医院急诊必要中成药目录。

(一)中药注射剂的沿革与发展

作为一种中西合璧的独特剂型,中药注射剂问世已 70 年。1940 年,八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下,研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂——柴胡注射液。新中国成立后,医药卫生事业蓬勃发展。1954 12 月,武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证并批量生产,成为新中国大批量生产的第一个中药注射剂品种。

50 年代中期到 60 年代初,我国陆续研制成功了茵栀黄注射液、板蓝根注射液等 20 余个品种,为中药注射剂的进一步发展开辟了道路。

70 年代,全国研制成功并应用于临床的中药注射剂品种很多,仅当时《中国药典》收载的就有 23 个品种。此外,各地卫生部门制订的“中草药制剂规范”中也收载了大量的中药注射剂。据统计,当   时有报道的中药注射剂达 700 余种,但绝大多数为医院自制制剂。

80 年代中期至 90 年代,中药注射剂迎来又一轮开发热潮,1985 年到 1998 年,共有 11 个中药注射剂作为中药新药批准上市。如香菇多糖注射液、双黄连粉针、康莱特注射液、参芪扶正注射液等。同期,还有 8 个植物药注射剂作为化学药品被批准上市。

自抗战时期第一种中药注射剂(柴胡注射液)问世以来,已有多种中药注射剂被开发应用于临   床,为国家多个药品目录所收载,《中国药典》2010 年版)收录有:柴胡注射液、清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液、血栓通注射液;《国家基本药物目录》基层医疗卫生机构配备使用部分

2009 年版)收录有柴胡注射液、丹参注射液、脉络宁注射液等 8 个中药注射剂;《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2009 年版收录有柴胡注射液、双黄连注射液等 48 个中药注射剂。

(二)中药注射剂的给药途径

中药注射剂给药途径主要可分为静脉注射、肌内注射、局部病灶注射和穴位注射四种。

①静脉注射:静脉注射主要有静脉推注与静脉滴注两种形式。静脉注射起效迅速,常用于急救。

②肌内注射:注射于肌肉组织中,注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌内注射量一般为 1-5ml

③局部病灶注射:将中药注射液直接注射于病变部位,如银黄注射液注射于眼部,治疗病毒性结膜炎。

④穴位注射:少数中药注射剂可以穴位注射,如复方当归注射液小剂量穴位注射,对各种急慢性劳损、关节疼痛等具有一定的疗效。

(三)中药注射剂临床分类

中药注射剂临床分类主要有清热类、补益类、活血类、抗肿瘤类、祛风类等种类。

①清热类:具有清热解毒功效的中药注射剂,数量多,多用于抗细菌和病毒感染,用于耐西药的细菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群体。如双黄连注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液等。

②补益类:具有补益作用的中药注射剂,主要用于虚证。如参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参芪扶正注射液、参附注射液、鹿茸精注射液、注射用脑心康、肾康注射液等。

③活血类:主要用于心脑血管疾病,如脑梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心绞痛等。如丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、灯盏花素注射液、脉络宁注射液、丹红注射液等。


④抗肿瘤类:对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面,作为抗癌的辅助治疗药。如艾迪注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、猪苓多糖注射液等。

⑤祛风类:主要用于风湿性关节炎。如穿山龙注射液、当归寄生注射液、丁公藤注射液、黄瑞香注射液、雪莲注射液、正清风痛宁注射液、祖师麻注射液等。

⑥其他类:如治疗皮肤病的补骨脂注射液等;治疗淋趋承核、肺结核的骨痨敌注射液;治疗痔疮的消痔灵注射液;

(四)中药注射剂的特点

①药效迅速,作用可靠:药物成分以液体状态注入人体组织,血管或器官内,作用迅速,尤其是静脉注射,药液直接进入循环系统,适于危重病症抢救之用。

②适用于不宜口服的药物:某些药物不易被胃肠道吸取,有的具有刺激性,有的易在消化道失活。如某些动物药成分以多肽为主,口服存在胃肠道失活和难以通过生物膜吸取等问题,如静脉注射,则具有可靠的药效。

③适用于不宜口服给药的患者:患者处于神昏、惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药。采用注射剂是有效的给药途径。

④可以穴位注射:穴位注射体现了中医药的特点,应用中药注射剂进行穴位注射,有助于某些特定疾病的快速治疗。

(五)中药注射剂的不良反应

在中药注射剂的开发和临床应用范围不断扩增的同时,葛根素注射液鱼腥草注射液刺五加注射液茵栀黄注射液双黄连注射液等中药注射剂所引起的严重不良反应/事件,使得中药注射剂的安全性问题逐渐成为社会广泛关注的话题。

2011 4 25 日,国家食品药品监督管理局发布的《2010 年国家药品不良反应监测年度报告》指出,2010 年全年,中药注射剂引起的不良反应/事件、严重不良反应/事件在中成药中的占比分别为

50.9 %87.2%,在引起不良反应/事件、严重不良反应/事件排名前 20 位的中成药中,中药注射剂分别占据 17 位、20 位。由此可见,中药注射剂的安全性问题已不能忽视。

为警示社会关注中药注射剂的使用,自 2001 11 月起,国家药品不良反应监测中心不断以发布

《药品不良反应信息通报》的形式,将中药注射剂的不良反应情况告知社会,以促进中药注射剂的合

理使用。《药品不良反应信息通报》涉及中药注射剂情况见下表:

编号

通报期数

通报时间

通报药品

1

1

2001.11

清开灵注射液、双黄连注射剂

2

3

2002.12

葛根素注射液、穿琥宁注射剂、参麦注射剂

3

4

2003.8

鱼腥草注射液

4

7

2004.11

莪术油注射液

5

8

2005.4

莲必治注射液

6

10

2006.2

葛根素注射剂

7

21

2009.4

清开灵注射剂

8

22

2009.5

双黄连注射剂

9

23

2009.9

穿琥宁注射剂、炎琥宁注射剂

10

38

2011.6

细辛脑注射剂

11

44

2012.1

生脉注射液

12

45

2012.3

香丹注射液

二、中药注射剂不良反应的类型和发生的原因

(一)中药注射剂不良反应的类型

在临床实际应用中,其不良反应报道频频出现,已占所有中药不良反应发生率的 59.88%。在中药注射剂致不良反应中有关皮肤及其附件损害的例数最多,占总病例数的 43.37%,全身性损害位居第二,占总病例数的 18.30%,第三是呼吸系统损害的类型,占 7.91%,这三项相加占 69.58%


中药注射剂致机体皮肤及其附件损害和全身性反应大部分表现均与变态反应机制有关,也就是过敏样反应。中药成分比较复杂,按药理活性可分为有效成分及杂质,其中导致机体过敏的物质,如药物本身的动植物蛋白、多肽、多糖等大分子物质,可能同时具有免疫原性,从而刺激机体产生免疫应答,使机体产生抗体或致敏淋巴细胞,导致变态反应的发生。除中药材本身原因外,其制剂中的添加剂、着色剂、稀释剂等,以及药物本身经氧化、还原、分解、聚合等形成的杂质均可能成为过敏原, 使机体发生变态反应,从而引起不良反应。在医疗机构中,为了预防和减少特异质人群严重过敏性反应的发生,在首次用药时,应仔细询问病人既往过敏史,用药过程中前 30min 需密切观察,发现异常情况应马上停药并适时对症处理。药师建议,由于部分中药注射剂过敏反应较难预测,对需多种静脉用药治疗的病人,可将含有中药注射剂的一种首先使用,以便发生过敏时与其他致敏药物鉴别,最大限度地预防不良反应的发生。

中药注射剂致机体呼吸系统损害,占所有不良反应的第三位。在老年病人,呼吸系统损伤最为常见,该人群各项生理机能下降,再加上合并其他疾病,更易发生不良反应。因此,对过敏体质者、年老体弱者、心肺严重疾病者应尽量避免使用中药注射剂。使用时尽量避免与其他药品配伍使用,避免快速滴注。如必须联合用药,应该遵守用药说明,静脉用药时分瓶滴注,间隔一段时间,或适当加液隔开,防止药物在血液中混合发生化学反应,避免不良反应发生。

中药注射剂致神经系统损害居第四位。神经系统损害的不良反应可引起兴奋、烦躁、头痛、头晕、嗜睡,甚至引起精神错乱等中枢神经过度兴奋的症状,这些症状可能与静脉用药速度过快有关, 经减慢滴速或对症处理,继续用药后症状消失,并不影响连续用药。对于首次用药者应减慢滴速、密切观察,特别是前 30min,及时发现,及时处理,避免危及生命安全。具有中枢神经系统原发病的病人需谨慎使用中药注射剂,这可能由于此类病人血脑屏障的通透性增高,进入中枢神经系统的药液增多所致。在药物使用过程中或用药后出现不良反应,均应马上停药。

(二)中药注射剂不良反应发生的原因

纵观中药注射剂生产、流通、使用过程,导致不良反应/事件产生的原因,可归纳为:药物因素即药物自身问题、机体因素包括个体差异、操作因素和配伍因素等。

1. 药物因素

1)中药材的来源、炮制等方面的差异以及成分的复杂性,导致质量不稳定。

2)中药组方复杂,灭菌后配伍发生变化,易产生导致 ADR 的新化合物。

3)用葡萄糖或氯化钠注射液做溶媒稀释使用时,溶媒的 pH 值可影响未知成分的稳定性。

4)配制后放置时间过长,注射液中的某些成分可能发生肉眼不可见的分解、聚合反应,造成不良反应的发生。

5)中药注射剂中存在的杂质如鞣质、蛋白质等,易引起局部静脉炎和疼痛。

6)有效成分如生物碱、苷类、黄酮类等分子量较大,对机体组织有一定的刺激性。

7)有些可能含蛋白质,易引起抗原抗体过敏反应。

8)中药注射剂所含的草酸进入血液后生成不溶于水的草酸钙,引起血栓现象。

9)生产工艺不尽合理,药液不等渗、pH 值偏酸性、有效成分含量过高均可产生不同程度的疼痛。

10)加入的助溶剂、稳定剂等附加剂也是发生 ADR 原因之一。

11)澄明度欠佳的制剂也易导致 ADR 的发生。

2. 机体因素

1)中药注射剂的使用对象以中老年人(患心血管疾病、儿童(病毒感染)和癌症病人居多,这类人群对药物的代谢、排泄能力低,易引起毒性反应;耐受性差,易引起过敏反应。

2)在给病人静脉(肌注)中药注射液时,若病人精神状态欠佳,空腹状态,容易诱发低血糖反应、过敏反应和胃肠道反应等。

3. 操作因素

1)输液或注射器有热源和过敏原,未严格实行无菌操作。

2)同一根输液皮条先后输注中药注射剂和西药输液,引起中西药之间的物理化学配伍变化,产生新的物质导致 ADR 的发生。


3)在中药注射液内加入其它药品或者其它中药制剂,或把中药注射剂与其它药品混合在同一输液瓶内静脉注射使用。

4. 配伍因素

中药注射剂在临床实际应用经常出现中药注射剂加入滴注液中混合使用,在中药注射剂中加入其它中药制剂配伍应用,中药注射剂与西药注射剂一同加入滴注液中配伍应用等现象,应注意药物配伍。

配伍发生的物理化学变化

中药注射剂本身是一种复杂的多成分混合物,内含糖类、鞣质、生物碱及未提尽的蛋白质等物质,因此容易受到光线、电解质、pH 值的影响而发生分解、氧化、络合等反应,最常见引起 pH 值变化、不溶性颗粒增多、沉淀、颜色改变等。

中药注射剂用量一般较大,与滴注液或与其他药物混合后不溶性微粒明显增多,一方面可能是累加的结果,另一方面也可能是中药注射剂的成分因 pH 值、溶剂改变或发生反应而形成细小沉淀。

喹诺酮类与中药注射剂混合滴注容易产生沉淀,可能是因为喹诺酮中 3,4 位羧基和羰基极易和中药注射剂中的 Ca2+Mg2+发生反应形成沉淀。

三、中药注射剂不合理使用与分析

目前,中药注射剂不合理应用主要表现在以下几个方面:西医和基层医师缺乏中药注射剂的使用常识,没有完全掌握适应证,盲目按病名或症状用药而导致事故发生; 不按照说明书用药,没有注意说明书中的注意事项; 对于中医基本理论不了解,诊断用药不正确而导致用错药; 同类药物多种并用、超剂量用药和延长用药时间; 中药、西药不合理的合用。很多中药注射剂是由缺乏中医药常识的西医师开出的,存在明显的不合理用药问题。

(一)超功能主治用药

功能主治是说明书中最重要的内容之一, 功能是根据处方组成、中医药理论和临床试验结果以中医理论规范表达的治疗原则。超功能主治用药是中药注射剂临床使用过程中最常见的不合理用药现象,包括两个方面:

①未按照中医辨证论治理论引导临床用药;②超出说明书西医诊断的疾病范围用药。

案例 1:患者,女,26 岁,妊娠期因羊水过多,以香丹注射液 30mL+5%葡萄糖注射液 250mL 静脉滴注治疗,输液 2 小时后出现寒颤高热、全身胀痛、头痛乏力、呼吸困难,血压 9050mmHg。经吸氧、补液、静脉推注地塞米松 10mg 等对症处理,3 天后症状好转出院。

分析:在案例  l  中,香丹注射液说明书注用于治疗心绞痛、亦可用于心肌梗死,患者因妊娠羊水过多使用该药,属于超出“主治”范围用药;另外,说明书注明其使用剂量为   l020mL,此病例还存在超剂量使用的问题。

案例 2:患儿,女,日龄 4 天,头胎足月顺产。以“皮肤黄染三天”入院。入院查体:体重 4kg 全身皮肤黏膜重度,血清总胆红素 551μ molL,间接胆红素 541μ molL,肝功能正常,诊断为

“新生儿高胆红素血症。给予茵栀黄注射液  5mL+10%葡萄糖注射  50mL,同以青霉素、能量合剂、维生素 K1 静脉滴注及蓝光照射治疗。用药第三天,在输注茵栀黄注射液过程中,患儿出现发热,体 38℃,精神差,马上停止输液,经对症治疗后,10 天后痊愈出院。

分析:在案例  2  中,茵栀黄注射液说明书注明用于肝胆湿热,“用于急性、迁延性、慢性肝炎新生儿高胆红素血症黄疸,属不合理用药;另外,说明书注明“一次使用  1020mL,用  10%葡萄糖注射液  250500mL 稀释后滴注,并无儿童用药项,给予患儿茵栀黄注射液  5mL+10%葡萄糖注射液 50mL 静脉滴注,此病例还存在由于配制溶剂用量不足导致使用药物浓度过高的问题。

(二)未按说明书用法使用

1)给药途径或给药方式不当

案例 3:患者,男,l6 岁。因病毒性腮腺炎给予肿节风注射液 6mL+5%葡萄糖盐水 250mL 中静滴,用药约半小时后患者出现寒战、四肢震颤、面色苍白、四肢湿冷、末端发绀、胸闷气促。检查: 血压 3124mmHg,心率 84 次/分,马上停药并给予抗过敏处理后,胸闷气促缓解,无震颤,四肢变暖,紫绀消退,血压 12080mgHg,进一步维持治疗第三天后患者上述症状消失。

分析:肿节风注射液给药方式为“肌内注射、用法1 24mL , 1 l2 。该例用于静


脉滴注,违反了说明书推荐的用法; 另外,此病例还存在超剂量、超说明书功能主治用药的问题。

2)配制溶剂用量不足导致输注药物浓度过高

案例 4:患者,男,48 岁。因原发性肝癌给予艾迪注射液 100mL+5%葡萄糖注射液 250mL 静脉滴注治疗,用药 l0 分钟后,患者自觉面部烘热,全身瘙痒,面部现皮疹,并伴有心悸。查体:面色潮红、肿胀,可见散在皮疹,心率 70 次/分,血压 11070mmHg,马上停止输液,给予苯海拉明 20mg 肌内注射,30 分钟后症状缓解。

分析:在案例 4 ,艾迪注射液说明书注明“成人一次 50100mL,加入氯化钠注射液或 5%~10 葡萄糖注射液 400450mL 中静脉滴注。该例以 5%葡萄糖注射液 250mL 配制溶剂稀释 100mL 艾迪注射液,属于配制溶剂量用量不足造成药物浓度过高,可能造成不溶微粒超标等问题引起不良事件。

3)给药速度过快

案例 5:患者,女,71 岁。贲门腺癌术后近 4 年,因进食困难一个月入院。给予艾迪注射液

50mL+氯化钠注射液 250mL 静脉滴注(首次使用该药),滴速 76 /分,输注约 50mL 时患者全身出现红斑,恶心呕吐,马上停药,并给予地塞米松 5mg 静脉推注,30 分钟后红斑逐渐消退,症状缓解。

分析:艾迪注射液说明书注意事项注首次用药应在医师引导下,给药速度开始 15 /分,30

分钟后如无不良反应,给药速度控制 50 滴/分。该例首次使用而且滴速过快,属于未遵照说明书注意事项用药;另外,以氯化钠注射液 250mL 配制溶剂稀释 50mL 艾迪注射液,还存在配制溶剂用量不足造成药物浓度过高的问题。

4)药物的使用剂量不当(超剂量用药)

案例 6:患者,女,50 岁。因脑梗死给予血塞通注射液 0.6g+5%葡萄糖注射液 500mL 缓慢静脉滴注, 用药约 l0 分钟时,患者出现血压降低(7050 mmHg)、呼吸困难、口唇紫绀、面色苍白等,马上停药,经抗过敏、抗休克治疗逐渐好转。

分析:血塞通注射液说明书注明每支 100mg2mL。静脉滴注:200400mg/次,以 5%~

10%葡萄糖注射液 250500mL 稀释后缓缓滴注,l5 天为一疗程,停药 l3 天后可进行第二疗程。该例用药剂量为 600mg,属于超剂量用药。

5)违反配伍禁忌

案例 7:患者,男,40 岁。因发热、呕吐、全身乏力,诊断为肠胃型感冒。给予输液治疗,第一组:硫酸庆大霉素注射液 24 u+西米替丁注射液 600mg+氯化钠注射液 250mL;第二组:清开灵注射液 20mL+5%葡萄糖注射液 250mL。输完第一组,第二组输入约 70mL 时,患者出现抽搐 、胸闷、气促、呼吸抑制等症状。马上停止输液,给予抗过敏、强心、心肺复苏、吸氧等处理,症状缓解。

分析:清开灵注射液说明书注意事项注已确认清开灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素 G 钾、肾上腺素、阿拉明、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等药物配伍使用,该病例属于违反配伍禁忌用药。

6)与其他药物混合配伍使用

案例 8:患者,女,60 岁。因非胰岛素依赖型糖尿病给予黄芪注射液 20ml、丹香冠心注射液

20mL 共同溶于氯化钠注射液 250mL 静脉滴注,用药 l0 分钟时,出现心悸憋喘、呼吸困难、皮疹瘙痒等,马上停止输液,给予吸氧、抗过敏治疗等症状缓解。

分析:黄芪注射液说明书注明“本品不宜在同一容器中与其它药物混用,该病例属于未按照注意事项用药;另外说明书注“宜  510%葡萄糖注射液稀释后使用,该例还存在配制溶剂类型使用不当的问题;对照黄芪注射液、丹香冠心注射液说明书,该病例亦存在超出“主治”范围用药的问   题。

(三)中药注射剂联合应用

联用时一定要慎重,在不了解药物间相互作用的情况下不能盲目合用。如在心脑血管、呼吸系统等领域的联合应用。中药蟾酥注射液结构与地高辛相似,具有洋地黄强心作用。这两个药合用可导致地高辛样中毒。

四、中药注射剂的合理使用

(一)中药注射剂临床使用基本原则

为进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理,中华人民共和国卫生部、国家食品药品监督管理


局、国家中医药管理局于 2008 12 24 日联合发布了《中药注射剂临床使用基本原则》(卫医政发

2008  71 ,对中药注射剂的临床应用进行了规范。

1)用中药注射剂应严格掌握适应证,合理选择给药途径。能口服给药的,不选择注射给药;能肌内注射给药的,不选用静脉注射或滴注给药;必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。

2)辨证施治,严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药,严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超出功能主治的用药范围。

3)严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品, 不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4严禁混合配伍,谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药,如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。

5)用药前应仔细询问过敏史,对过敏体质者应慎用。

6)对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。

7)加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始前 30 分钟,如发现异常,马上停药,采用积极救治措施救治患者。

(二)调配静脉用中药注射液的注意事项

目前,中药注射剂已是医院广泛使用的药品,主要应用在心脑血管、抗肿瘤、呼吸系统等领域。随着疾病谱的改变、人口老年化将继续增加中药注射剂的需求。然而随着中药注射剂使用的日益增多,由于临床医师原本缺乏中药注射剂、中西药注射剂配伍等相关药学常识,临床陆续出现了一些药物不良事件,甚至导致死亡病例报道,在社会上产生了不小的影响。分析中药注射剂不良反应的原因是多方面,静脉调配中心在调配中药注射液时要注意以下几方面:

1)静脉药物调配中心应该按照医嘱调配中药注射剂。

2)要严格按照药品说明书中规定的药品储存条件保存药品;调配中药注射剂前,要注意注射剂的质量,严格检查外观性状是否与说明书相符,生产厂家、批号、有效期有否问题。

3在审核含有中药注射剂的处方时,要求核对患者姓名、年龄、性别、临床适应证,是否按照辨证施治原则使用中药注射液;同时也要根据药品说明书,审核给药方案是否合理,避免超出说明书规定的浓度范围,避免过长时间用药。

4)调配中药注射剂前,认真阅读使用说明书全面了解药物特性,根据说明书选择合适溶媒;调配后,要注意溶液稳定性,在没有稳定性的详细资料时,最好调配好后尽快使用。

5)由于临床上新药应用增多,不少药物在配伍禁忌表上无法查到,此外还有不少药物缺乏相关的配伍资料,因此应避免中药注射剂与其他中药或西药配伍,以减少药物配伍禁忌或相互作用的发生。

6关于www.1429000.com中药注射液的输液速度一般宜控制在 4060 /分,活血化瘀类注射液以及有刺激性成分的中药注射液更应减缓滴速。因为输液速度过快或药物浓度过高可导致胃肠道刺激反应,易出现静脉炎,表现为注射部位不同程度的疼痛、红肿和静脉变硬,输液量过多,致心脏负荷过重。应根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速,老年人、儿童、心功能不全者滴速宜慢。

7)要根据药物的药理性质合理安排输液顺序。对存在配伍禁忌的两组药液,在使用时应间隔给药;如需连续给药,则在两组药液之间,应根据说明书以葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管。

8)过敏性体质的患者慎用中药注射剂;有肝肾功能不全的患者慎用。

9)医院医护人员及药师要及时通报和沟通中药注射剂的相关信息,提高药品安全性突发事件的预警及应急处理能力,保障用药安全。

(三)中药注射剂不良事件防范措施

1)药学部门应选择质量好的中药注射剂品牌药厂。

2药学部门应选择适宜的药物剂型(水针或粉针

3)药学部门应及时了解国家卫生部, 威尼斯官方网站每期发布的 ADR/ADE 报告, 及时先容给临床医师。

4)要加强对临床中药注射剂使用的每月用量监测。


5)药学部门加强对中药注射剂采购、验收、储存、调剂的管理。要严格实行药品进货检查验收制度,建立完整的购进记录,保证药品来源可追溯,坚决杜绝不合格药品进入临床。

6)要严格按照药品说明书中规定的药品储存条件储存药品;在发放药品时严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》进行审核。

7严格按照药品说明书使用,严格掌握功能主治和禁忌症;加强用药监测,应严格实行用药查对制度,发现异常,马上停止使用,并按规定报告;临床药师要加强中药注射剂临床使用的引导,确保用药安全。

8)要加强中药注射剂不良反应(事件)的监测和报告工作。做好临床观察和病历记录,发现可疑不良事件要及时采取应对措施;妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液器等,以备检验。

9医护人员应在用药前仔细询问患者的过敏史,对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质者(包括对其他药品易产生过敏反应的患者,不宜使用该产品治疗。

10)药师通过静配中心,加强对中药注射剂与西药注射剂配伍应用医嘱的审核。通过药师对输液医嘱的督导,减少了医院输液中的重复用药、超剂量用药、不合理用药等现象,保证了患者的输液安全。

11)对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,加强监测,特别是开始 30 分钟。

12)加强对中药注射剂不良反应监测工作,对监测信息及时进行研究分析,强化监测系统的应急反应功能,提高药品安全性突发事件的预警和应急处理能力,切实保障患者用药安全。

13)西医医师没有学习过中医理论, 一般不主张使用中药注射剂。

14)应当制定对过敏性休克等紧急情况进行抢救的规程。一般不主张在卫生院使用中药注射剂。

(四)临床合理应用中药注射剂

1)皮肤试验

皮试是使用最广泛的筛查过敏体质的手段,使用其可以判断因潜在半抗原或完整蛋白质引起的过敏反应。如青霉素有很强的致敏性,采用皮试方法,阳性不用药,阴性可用药,使过敏反应减少。

中药注射剂皮肤试验

 

 

 

2)谨慎用药

对于中药注射剂应谨慎用药,一般情况,不首选注射剂。有些中药注射剂仅可肌内注射给药,不可盲目认为注射剂均可静脉给药。如柴胡注射液为肌内注射药品,而在使用时有些人未能注意给药途径,盲目认为注射液均可静脉给药,造成不良后果。

3)审慎配伍

国家 ADR 监测中心调研显示:合并使用抗菌药物的高达 82.79%;合并解热镇痛药的超过 25% 合并用药 6 种以下有 58%6-10 种有 32%11-20 种有 9%20 以上有 1%,合并用药情况非常普遍。

中药注射剂宜单独使用,说明书上也要求避免与其它药物混合静滴,但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下,需适当间隔一定时间,防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。

4)辨证用药

证:是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。如风寒表证、风热表证、肝阳上亢证等等。注意区别证、症、病。中医是辨证和辨病相结合。

中药注射剂也是中药,也应辨证。临床中,辨证失误、用药不当,甚或不经辨证、随意滥用,是导致中药注射剂 ADR 原因之一。热证误用温热药物,易导致耗损阴津;寒证乱投寒凉药物,易导致损伤阳气。


5)注意剂量

中药注射剂有其安全用量范围,随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险。医务人员应对剂量给予足够重视,临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。

6)注意疗程

说明书上一般有给药的疗程,临床遵照实行时也要把握“中病即止”的原则。 中药注射剂的优势在于快速取效,适用于急症处理,对于慢性病证,风险比口服用药大。因此,病情缓解后,可改用口服制剂,避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。

7)辨别溶媒

溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体。药液被溶媒溶解或稀释时,药液内微粒会剧增,而不溶性微粒可引起静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。

参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选 5%葡萄糖注射液5%GS;复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选用 0.9%氯化钠NS)。

8)规范操作-配液、滴速

静脉滴速过快(80-120 /min)是诱发注射剂不良反应的因素之一。输液速度过快可使循环血量急剧增加,加重心脏负荷,引起心力衰竭和肺水肿,这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人。

有些中药注射剂的说明书并未说明,经过临床使用后证明要控制滴速。如:苦碟子注射液,葛根素、川芎嗪注射液静滴速度应控制在 30 /min 为宜;脉络宁注射液静滴速度最好控制在 40 /min 以内。

9)输液器具

输液器与注射器热原不合格:一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生,且储存期愈长污染率愈高。通过实验检测证实不同厂家、不同规格的一次性注射器其不溶性微粒都有超标,加药时带入输液引起微粒迭加。输液时,可将空气中的细菌和尘粒随之带入药液而造成污染。

输液用具引入的微粒:静脉输液除药物外,输液用输液管、注射器、针头等等,也是增加不溶性微粒的原因。有输液器引入的微粒一般为非代谢性异物微粒如纤维、粉尘、合成高分子材料等,显然,它们的危害比输液自身的微粒更严重,对此务必引起高度警惕。

10)净化操作环境

输液配制环境对输液微粒污染有一定影响,净化操作环境可明显减少配制过程中热原和微粒的侵入。治疗室、输液室、病房要保持清洁、空气流通,用紫外线消毒 1-2 /d。治疗室应安装空气净化设施或配备净化无菌工作台,改善配液操作环境。

有条件的医院可建立静脉输液配置中心,由专职人员在万级洁净密闭环境下严格按照无菌配制技术配制药物,这样可以保证静脉输液的无菌性,减少微粒污染。

11)运输与存放

2008 10 月云南省红河州发生刺五加注射液严重不良反应,经调查其原因是这批刺五加注射液在流通环节被雨水浸泡,受到污染,又更换包装标签使用。

光线:参麦注射液、红花注射液、参附注射液、醒脑静注射液要求常温避光保存,参芪扶正注射液要求阴凉避光保存。

12)加强用药监护与不良反应监测

输液过程中,应密切观察患者的反应,尤其是加强对首次使用的患者和开始给药后 1h 内的观察, 发现问题马上停药并做相应处理。病房需准备好抗过敏、抗休克的急救药物和用具。对已发生过敏患者,一定要告知患者及家属其过敏药物,避免再次应用引起不良后果。

中药注射剂引起不良反应的类型涉及身体各个系统,所以合理用药是保证临床治疗效果,减少不良反应的重要途径。医务工编辑应加强中药注射剂使用的风险防范意识,医院应建立相关使用规范或标准。在临床应用中应根据中医诊疗的基本原则——辨证论治、中医理论、药物性味、功能主治及目


标病证合理选择药物。使用中药注射剂时必须严格按药品说明书中的规定操作,合理选择溶媒,应经稀释后使用;不能任意扩大用药剂量和浓度;滴速不宜过快,浓度不能过高;不能任意改变给药途径。在中药注射剂溶于溶媒后必须先检查不溶性微粒,确信无沉淀析出后方可应用;避免合并用药; 注意用药间隔,掌握疗程,防止长期用药。医务人员应注意询问病人有无过敏史,对有过敏史的病人应避免使用中药注射剂。部分中药注射剂使用前应进行皮试。一般情况下中药注射剂不可以在家使用,因为一旦出现不良反应,在家不具备急救条件。从用药开始就要做好抢救准备,一旦发现不良反应立即停药、禁止继续使用,并及时治疗,尽可能减少中药注射剂引起的药源性损害。

五、附件

部分中药注射剂正确用法用量(指成人静滴剂量)

银杏达莫注射液一日 2 次,每次 1025ml 0.9%氯化钠或 5%10%葡萄糖注射液 500ml 稀释后缓慢静滴;

注射用红花黄色素一次 100mg 0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后缓慢静滴;

血塞通注射液一日 1 200400mg 5% 10%葡萄糖注射液稀释后缓慢静滴,糖尿病患者可用

0.9%氯化钠注射液稀释;

注射用灯盏花素粉针一次 2050mg  0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后缓慢静滴; 参附注射液一次 20100ml  5% 10%葡萄糖注射液 250ml 稀释后缓慢静滴; 参麦注射液一次 2060ml  5%葡萄糖注射液 250ml 稀释后缓慢静滴;

黄芪注射液一日 1 1020ml 5% 10%葡萄糖注射液 250ml 稀释后缓慢静滴; 冠心宁注射液每次 1020ml 5%葡萄糖注射液 500ml 稀释后缓慢静滴;

艾迪注射液一次 50100ml 加入 0.9%氯化钠或 5%10%葡萄糖注射液 400ml 稀释后缓慢静滴; 康艾注射液一日 4060ml 5%葡萄糖或 0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后缓慢静滴;

血必净注射液一日 2 次,一次 50ml 0.9%氯化钠注射液 100ml 稀释后缓慢静滴;

清开灵注射液一日 2040ml,用 10%葡萄糖或 0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴,可按照清开灵注射液每 10ml 100ml 输液稀释;

双黄连注射液每次每千克体重 1ml,加入 0.9%氯化钠或 5%10%葡萄糖注射液 250ml 稀释后缓慢静滴;

丹红注射液每次 2040ml,加入 5%葡萄糖注射液 100500ml 稀释后缓慢静滴,患者有糖尿病特殊情况时,改用 0.9%氯化钠注射液;

灯盏细辛注射液一次 2040ml 0.9%氯化钠注射液 250ml 缓慢静滴,每日 12 次; 红花注射液一次 520ml 5%10%葡萄糖注射液 250500ml 稀释后缓慢静滴;

苦碟子注射液一次 1040ml 5%葡萄糖或 0.9%氯化钠注射液 250500ml 稀释后缓慢静滴; 疏血通注射液一日 6ml 5%葡萄糖或 0.9%氯化钠注射液 250500ml 稀释后缓慢静滴;

舒血宁注射液一日 20ml 5%葡萄糖注射液 250ml 稀释后缓慢静滴;

香丹注射液一日 12 , 每次 1020ml 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静滴;

复方苦参注射液每日 1 次,每次 12ml 0.9%氯化钠注射液 200ml 稀释后缓慢静滴。

主要参考文献

1.任德权、张伯礼、翁维良等著《中药注射剂临床应用指南》

2.吴嘉瑞著《中药注射剂不良反应与安全应用》

 

(河南大学    程铁峰) 


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