老年人的合理用药

来源:威尼斯官方网站 浏览:716 时间:2019-07-30

第一节 概述

老年人随增龄而日趋衰老,引起各种生理功能减退,各器官和组织衰老伴随慢性疾病增多,治疗疾病过程中,用药品种多、数量大,时间长,用药费用增加。有统计用于老年人的费用占医药总费用 23%。老年人在医院的病床占用率约 33%,且占用时间长。同时并用数种药物的现象极为普遍,引起药物不良反应的概率也明显增加,死亡例数中约 13 是由药物引起的。据报道,>65 岁老年人平均患有 7 种疾病, 最多可达 28 种。接受1种药物治疗的不良反应发生率为 10.8%,同时接受 6 种不同的药物治疗时不良反应发生率可高达 27%;>60 岁的住院患者发生不良反应者占全部不良反应的>

85% 而且不良反应发生率为中青年人的 27 倍。老年人用药特点表现为:①用药种类多,用药机会多,疗程也较长;②主观选择药物的要求高,常给医生带来困难;③用药个体差异大;④老年人依从性差;⑤老年人用药不良反应发生率高。

本文将就老年人的生理生化功能变化现象,阐述老年人药动学和药效学特点,提出老年人合理的安全用药对策,并列举部分老年人常用药物的注意事项。

第二节 老年人的生理化功能变化

一、神经系统的变化

随着年龄的增长,老年人在大脑、脊髓、神经纤维、脑脊液、脑循环各部分均发生生理变化。老年人大脑的重量较一般正常人减轻 20%25%,女性更甚。在大脑皮层的额叶和颞叶萎缩显著,神经细胞内脂褐质沉积,中枢神经系统的递质合成减少,多种生理递质水平降低,胆碱能和多巴胺能纤维功能退化,受体数目减少。老年人常见动脉粥样硬化,脑血管阻力增加,发生脑血流量减少而脑供血不足,甚至脑血管破裂或硬化。由于锥体系统、小脑等功能减退,表现出反应迟缓,动作协调性差, 动作笨拙,而致步态、姿势和平衡改变等运动功能失调,运动敏捷性降低和适应能力低,极易发生意外事故。血脑屏障发生退化而致通透性增加,而易发生神经系统感染性疾病。老年人由于感受器与大脑神经元数目减少,在听力、视力、嗅觉、味觉、触觉、压感、痛感、冷热感等感觉功能下降,学习、记忆、认知功能减退,也可在情绪方面表现为抑郁、焦虑、失眠、紧张不安多种精神状态甚至人格行为的改变。

二、内分泌系统的变化

随着年龄增长,内分泌器官发生生理性或病理减退,激素合成下调。雄激素、雌激素合成减少明显。女性老年人由于绝经后卵巢功能的衰退,体内一系列激素发生变化:雌激素水平先有较大波动而后转为持续下降, 促性腺激素升高,雌激素和孕酮减少。雌激素变化对绝经期妇女影响的研究由来已久,低雌激素对于心血管、骨质疏松、泌尿生殖方面的作用已较明确。近年来, 雄激素在绝经过渡期及绝经后期女性体内的变化也逐渐受到关注。雄激素对于心血管系统、血脂代谢等诸多方面的研究结果有着很大的性别和年龄差异。糖皮质激素、生长素、促甲状腺激素反应减弱。部分受体减少。如细胞内糖皮质激素受体数目减少,致使糖皮质激素对葡萄糖转运和代谢的抑制作用较青壮年低 35 倍。

三、免疫系统的变化

老年人免疫器官及其免疫活性趋向衰退,如胸腺退变和萎缩,血清胸腺激素水平下降,免疫球蛋白随年龄增长而下降,T 细胞数目减少,B 细胞变化虽不明显,但血清免疫球蛋白 IgAIgG 水平升高。血清天然抗体减少,自身抗体增高,易罹患严重感染性疾病和药物变态反应。因免疫系统完整性失调,致机体自身稳定、监视功能减退,易造成自身免疫性疾病和肿瘤发生。

四、心血管系统的变化

老年人心脏脂肪组织与结缔组织增加,心内膜增厚、硬化,心脏充盈受限,心肌收缩力与顺应性下降,心功能减退,心输出量下降,全身各器官血流分布减少,尤其冠脉、脑、肝、肾等重要脏器血流量减少。老年人常血脂增高、动脉粥样硬化,致血管弹性下降,外周血管阻力增加,血压升高,压力感受器敏感性下降,易发生直立性低血压和各种心脑血管疾病。

五、呼吸系统的变化


老年人肺组织萎缩,肺泡数目减少,肺泡变薄,肺毛细血管床减少,肺组织弹性下降。对 CO2 敏感性降低,肺活量下降,肺顺应性下降,肺残气量增加。甚至肺泡扩张或破裂形成肺气肿。老年人气管和支气管黏膜上皮及平滑肌萎缩,纤维组织增生,气管软骨发生骨化、钙化退行性变,细支气管管腔变小,小气道杯状细胞增多、纤毛减少,分泌亢进、黏液滞留,使部分管腔变窄,气道阻力增大, 加之对感染物抵抗力降低,极易呼吸道感染,咳痰无力,易致呼吸道阻塞,发生呼吸困难。

六、消化系统的变化

老年人多牙齿松动或脱落,牙龈萎缩,味蕾减少,味觉减退,唾液腺萎缩而致唾液分泌减少,咀嚼和吞咽功能下降的同时,加上胃腺多种分泌功能减退,胃酸、胃蛋白酶分泌减少,胃肠运动减慢, 胃排空时间延长,小肠吸取能力下降,食欲下降,也易致钙、铁的吸取减少。结肠黏膜与肠平滑肌、肛提肌等收缩能力下降,易致老年性便秘。老年人肝细胞活力下降,肝药酶活性下降。

七、泌尿系统的变化

老年人肾皮质萎缩,肾动脉硬化,有效肾血流量下降,肾排泄功能下降,肾小管重吸取也减少, 导致肌酐清除率和尿比重下降。膀胱肌肉萎缩,肌层变薄,纤维组织增生,容量下降,膀胱括约肌功能萎缩而功能减退,出现尿频、尿急,甚至尿失禁。男性老年人常有良性前列腺增生,尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁和排尿无力、残留尿液及尿潴留症状发生。

第三节 老年人药动学药效学特点

一、老年人的药动学特点

(一)药物的吸取

老年人常有烦闷和抑郁等精神状态,致胃肠功能混乱和生理功能明显改变,影响药物的吸取。

老年人胃酸分泌减少,胃液 pH 提高,弱酸性药物胃中解离增多,但胃排空速度减慢,老年人胃肠蠕动减慢,药物在胃肠滞留接触时间延长,被动转运的药物吸取的变化小,如巴比妥、醋氨酚、水杨酸类、保泰松、磺胺异噁唑。四环素溶解度降低,则吸取减少;地高辛、苯巴比妥解离度和脂溶性改变,吸取速率降低,起效慢。地西泮在胃内代谢为活性去甲地西泮减少,生物利用度降低。老年人吸取药物的酶和糖蛋白等载体分泌减少,主动吸取的药物减少,使铁、钙、半乳糖、维生素 B1B6

B12C 和木糖等吸取降低。

老年人胃肠运动减少,胃排空减慢,延缓药物进入小肠的时间,血药达峰时间延迟,峰浓度降低。对液体制剂影响小。肠蠕动减慢增加小肠对药物的吸取。但伴有腹泻或使用通便的泻药时,则可缩短药物在胃肠道的滞留时间而减少吸取。

老年人胃肠道血流量减少使地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等药物的吸取明显减少。肝血流量减少,使主要经肝消除的一些药物如普萘洛尔、维拉帕米、拉贝洛尔、利多卡等肝首过消除作用降低,生物利用度提高,血药浓度提高,甚至产生不良反应,须适当调整剂量。

此外某些代谢酶发生变化,如胃壁中多巴脱羧酶降低使左旋多巴生物利用度增加 3 倍,作用增强,不良反应下降;肾脏甲状旁腺激素受体数目减少,致甲状旁腺激素(PTH)调节 25-OH-D 在肾脏转变为 1,25-OH2-D 作用减弱,促进钙小肠吸取作用减弱,血钙下降。

老年人局部循环差,血流减少,若皮下或肌内注射,药物吸取速率下降。

(二)药物的分布

药物的分布既影响药物的储存蓄积,也影响药物的疗效和不良反应。老年人的药物分布特点是水溶性药物表观分布容积减少,血药浓度升高;而脂溶性药物表观分布容积增大,药物作用时间越长, 血浆蛋白结合率高的药物,游离药物浓度升高,药效增强,甚至出现毒性反应。

 

-1 年龄对机体成分的影响

青年人

20-30 岁)

老年人

60-80 岁)

体内水分(体重%)

 

61

 

53


 

非脂肪组织(骨骼肌、肝、肾、脑)

(体重%)

19

12

脂肪组织(体重%)

男性:2633

男性:3845


女性:1820

女性:3638

血清白蛋白(g/100ml)

4.7

3.8

肾脏(青年人肾重%)

100

80

肝血流量(青年人肝血流量%)

100

5560

1. 机体组成变化:老年人机体组成成分的改变见表-1。老年人由于脂肪组织的增加,地西泮、氯氮卓等脂溶性药物更易分布到周围脂肪组织中,使分布容积增大;奎宁、对乙酰氨基酚、吗啡、哌替啶、安替比林等亲水性药物分布容积减小,血药浓度增加。

2. 血浆蛋白结合率减少:老年人肝合成蛋白能力下降,且当患者营养不良、极度虚弱时,主要是白蛋白降低,药物血浆蛋白结合率下降。如华法林、普萘洛尔、地西泮、氯丙嗪、哌替啶、吗啡、水杨酸盐、甲苯磺丁脲、苯妥英钠、保泰松、甘珀酸、洋地黄毒苷等,游离药物增加。老年人使用多种药物时,药物发生血浆蛋白竞争置换作用,容易发生毒副作用。如老年人合并使用吲哚美辛和甲苯磺丁脲时,可加重后者的低血糖反应。华法林、普萘洛尔、劳拉西泮的表观分布容积变化不大,华法林因表观分布容积较小,血浆蛋白下降 5%时,游离药物可增加 6 倍而致出血。

老年人血浆α 1-酸性糖蛋结合(α 1-acid glycoprotein, AGP) 增加,当患急性病时 AGP 增加更高。如利多卡因为弱碱性药物,在心肌梗死时与 AGP 结合增加,游离药物减少。急性期过后,AGP 下降,出现中毒现象。

(三)药物的代谢

老年人肝重量绝对或相对减少,肝血流量减少。肝提取率较高,且首过消除作用显著的药物如硝酸甘油、吗啡、水杨酰胺生物利用度增加。

肝药酶活性随年龄增长而降低,经肝代谢的药物半衰期延长,保泰松、安替比林、异戊巴比妥、苯巴比妥、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药血药浓度老年人高青年人 1 倍,作用时间延长。

老年人对巴比妥类、利福平、苯妥英钠或吸烟、饮酒所致的肝药酶诱导作用减弱。故老年人对这些药物较少发生耐药性。

值得注意的是老年人某些非微粒体药酶活性并不降低,例如代谢乙醇的脱氢酶、代谢异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化酶及与苯二氮卓类结合的葡萄糖醛酸转移酶在体内并不减慢。应注意,老年人肝功能正常,并不意味肝代谢药物能力正常。

(四)药物的排泄

肾脏是药物排泄的主要器官。老年人与年轻人相比,肾重量降低 20%。肾小球数目,减少 30%~

50%。肾小球动脉硬化程度高近 10 倍。心输出量减少所致的肾血流量下降 40%~50%。肾小球滤过率下降 35%。肾小管分泌功能下降 40%。主要经肾排泄的药物,剂量的调整依赖于肌酐清除率。老年人骨骼肌萎缩,内源性肌酐生成减少。肌酐清除率虽伴随年龄增长而降低,但血清肌酐浓度仍可正常接近(见表-2。故评价肾小球滤过率是否正常应测定内源性肌酐清除率。通过测定肌酐清除率,对肾功能减退且主要经肾排泄的药物调整给药方案。

 

-2 年龄对血清肌酐和肌酐清除率及卡那霉素半衰期的影响

年 龄

(岁)

血清肌酐

mg/100ml

肌酐清除率

ml/min

药物半衰期

min

2050

0.97

94

107


 

5070

0.95

75

149

70

0.98

43

282

老年人药物排泄能力下降,即使没有肾脏疾病,主要经肾排泄的药物,排泄量也随年龄增长而减少。这也是老年患者易发生药物蓄积中毒的主要原因之一。老年人应用地高辛、氨基糖苷类、头孢菌素类、磺胺类、四环素类、阿司匹林、锂盐、甲氨蝶呤、苯巴比妥、磺酰脲类降糖药、别嘌醇、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等药物,半衰期相应延长,应相应减量。

二、老年人的药效学特点

(一)神经系统变化对药效学的影响

老年人对中枢抑制药的反应增强;吗啡的镇痛作用显著长于年轻人,呼吸抑制作用也更强。地西泮、硝西泮、氯氮卓使活动减少的同时易引起宿醉现象、定位不准确及尿失禁。氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引起明显的精神抑制和自杀倾向;氨基糖苷类也更易致听力损害。但苯丙胺、士的宁等中枢兴奋药因受体减少而兴奋作用减小。由于心脏胆碱受体的减少,对使用阿托品后心率的增快作用比年轻人相差较大,减少较多。

(二)心血管系统变化对药效学的影响

老年人对心脏缺氧、高 CO2、儿茶酚胺等的刺激反应明显减弱;对β -受体激动药和β  -受体阻断药的反应性均减弱。有病例报道异丙肾上腺素静滴增加休息时心率 25 /min 65 岁病人需要的量是

25 岁年轻人的 5 倍!异丙肾上腺素动脉内灌注增加前臂血流量的作用,老年人也要比年轻人弱;而普萘洛尔降低心率需要的量老年人较年轻人也较高。老年人心脏β 受体敏感性降低,不排除β 肾上腺素受体数目减少、亲和力下降及受体后环腺苷酸转化酶活性变化有关的因素。当应用降压及有扩张血管作用的药物时,易引起直立性低血压,如抗高血压药、吩噻嗪类抗精神病药、β -受体阻断药、亚硝酸酯类、左旋多巴、普鲁卡因胺、利尿药、三环类抗抑郁药及苯二氮卓类等,直立性低血压发生率均较年轻人为高。老年人在使用升压药物时,应充分考虑动脉硬化因素潜在的危险性。

(三)内分泌系统变化对药效学的影响

老年人更年期后性激素分泌减少,可出现各种生物学反应的变化,适量补充性激素可缓解机体不适症状和防治骨质疏松。女性更年期后激素补充在受益与风险评估争议多年后,终于得到一致认可。只要掌握恰当的启动时机和适宜的剂量以及正确的给药方法,雌激素疗法在心脑血管疾病、骨质疏松、生活质量方面的改善作用均趋显著,利大于弊。但应用同时,不可忽视缺血性脑卒中的风险。大剂量长期应用雌激素可致子宫癌和乳腺癌。男性老年患者使用雄激素引起前列腺肥大或癌变的风险也增加。

老年人糖皮质激素受体数目减少约 16%,对葡萄糖代谢的抑制作用较年轻人降低 35 倍。而对糖皮质激素促进蛋白异化作用敏感性增高,易致骨质疏松和自然骨折。老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受能力下降,大脑对耐低血糖的能力也降低,应用胰岛素和口服降血糖药时易发生低血糖反应和昏迷。

老年人夜间对镇痛药的敏感性降低,可能与松果腺激素和退褐素方面减少有关

(四)免疫系统变化对药效学的影响

老年人免疫力下降,降低抗生素的抗菌效果,老年人宜适当增加剂量和延长疗程,以防复发。但老年人的药物变态反应并不会由于免疫力下降而降低。如药物引起的骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎并不低于年轻人。

第四节  老年人安全合理用药原则

一、合理选药

老年人用药前,应了解其病史和用药史,询问前期药物的疗效和不良反应。在正确诊断情况下, 明确用药指征,确定治疗目标,按照安全、有效、经济、方便的选药原则,选择合适药物。

1. 禁用或慎用的药物:长效苯二氮卓类,短效巴比妥类、阿米替林、复方抗抑郁-抗精神病药、吲哚美辛、保泰松、丙氧酚胺、氯磺丙脲、双嘧达莫、肌肉松弛药、莨菪碱和颠茄、止血药、甲基多巴、利血平、氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、利福平、四环素、洋地黄毒苷等。


2. 控制使用剂量的药物:氟哌啶醇、甲硫哒嗪、地高辛、雷尼替丁、铁制剂。

3. 控制使用期限的药物:右旋麻黄碱、H2-受体阻断药、口服抗生素、去甲羟安定、三唑仑、艾思唑仑。

药物治疗时,还要为药物治疗创造条件,提高药物治疗的效果或减少药物治疗的不良反应。如过敏性哮喘、老慢支等呼吸系统疾病患者,尽可能远离灰尘、花粉及雾霾污染环境。劳累性心绞痛和心衰患者,应减少能加重心脏负荷和心肌耗氧量的活动。高血压、高血脂、糖尿病患者,在药物治疗的同时,尽可能合理地减少和限制食盐、脂肪和糖的摄入量,减轻过度肥胖的体重。

不要滥用补益和延年益寿的保健品及维生素类。维持正常生理代谢所需的维生素量很小,如成人维生素 C 每日仅需 5075mg,维生素 B6 仅需 12mg,在正常饮食情况下,维生素 C 的摄入完全可以满足机体需求。过量的维生素 C 可产生大量草酸盐结晶有导致泌尿系统结石的可能。超量服用维生 B6  200 毫克以上,将会产生药物依赖,严重者还可能出现步态不稳,手足麻木等。维生素 E 除了能促进性激素分泌,使男子精子活力和数量增加,使女子雌性激素浓度增高,提高生育能力,预防流产作用外,还具有保护 T 淋巴细胞、保护红细胞、抗自由基氧化、抑制血小板聚集,从而降低心肌梗死和脑梗塞的危险性。还可抑制眼睛晶状体内的过氧化脂反应,使末梢血管扩张,改善血液循环。对更年期综合症、延缓衰老等方面有一定的作用。但每日用量 200400mg,长期应用会诱发血栓性静脉炎、肺栓塞、下肢水肿、免疫力下降等问题。有的可出现皮肤干燥、唇炎、恶心、呕吐、眩晕、视力模糊、胃肠功能及性腺功能紊乱等症状。长期大量口服维生素 D,可导致眼睛发炎、皮肤瘙痒、厌食、恶心、呕吐、肌肉疼痛、乏力等。

二、合适的剂型和剂量

老年人宜选用口服液、颗粒剂或喷雾剂。急症患者可静滴或静脉注射,不宜使用作用缓慢的控、缓释制剂。严重疼痛患者可选用止痛透皮贴剂,习惯性便秘者可使用直肠栓剂。

由于药动学差异和老年人个体差异,其有效剂量可相差数倍,甚至几十倍。故老年人使用成人剂量可能会出现较高的血药浓度,并产生相应的不良反应。为安全起见,宜采用小剂量开始,逐渐增至合适的维持剂量,维持剂量以小剂量为宜。我国药典规定 60 岁以上老年人应用成人剂量的 3/4,但最好根据年龄、体重、体质情况,以成人剂量的 1/51/41/22/33/4  顺序用药,因老年人个体差异很大,最好进行治疗药物监测。要根据药物的药动学和药效学特点来制订具体的给药方法。如利多卡因、胺碘酮首次给予成人的下限剂量,然后以小剂量维持。而具有首剂现象的药物更要小剂量给药, 并密切注意初始剂量的反应情况。对药物或活性代谢物主要经肾排泄的药物,根据肾功能调整剂量, 使治疗个体化。如老年抑郁症患者,选用丙咪嗪治疗时,一般推荐成人剂量的半量开始(一次

25mg,原因有二:①老年人对三环类抗抑郁药较敏感(治疗窗下移,采用成人全量,血药浓度会超过治疗窗,导致不良反应,尤其是心脏副作用和抗胆碱副作用;②老年人肝肾功能减退,丙咪嗪及活性代谢产物去甲丙咪嗪在体内代谢慢,使药-时曲线升高。

老年人常见需要小剂量开始给药的药物有:左旋多巴、美托洛尔、普萘洛尔、哌唑嗪、维拉帕米、地尔硫卓、硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、肼屈嗪、沙丁胺醇、特布他林、扑尔敏、赛庚啶、右美沙芬、可待因、阿司匹林、萘普生、甲状腺激素等。

三、掌握用药最佳时间

多数药物在用药时间上,老年人与年轻人基本相同。根据药物的药效学特点,适宜饭前给药的药物:健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、胃肠促动药、驱肠虫药、盐类泻药等。如:胃肠促动药多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利等,宜饭前 30 分服用;止泻药药用碳片或蒙脱石散,饭前服用便于发挥吸附胃肠道内有害物质及气体的作用;又如鞣酸蛋白于饭前服用,可较快地通过胃部进入小肠, 发挥止泻作用;口服降血糖药格列奈类格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲需饭前

30min 服用;α -葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖及餐时血糖调节剂瑞格列奈饭前服用;胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮及双胍类二甲双胍、苯乙双胍等均需餐前给药;即使新型降血糖药依克那肽需要注射给药,也通常在早餐和晚餐前给药。

根据药动学特点,有些药物为避免生物利用度降低而需饭前服用或空腹服用,如:罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、洛美沙星、头孢氨苄、头孢克洛、氨苄西林、异烟肼、利福平、利福定、利福喷汀、阿仑磷酸钠、鱼肝油、雷尼替丁、地尔硫卓等;卡托普利饭后服比空腹吸取减少 30%~50%;头


孢克洛饭前服与饭后服总吸取相同,但饭后峰浓度为空腹峰浓度的 50%~75%。

四环素类、红霉素等抗生素、铁剂等刺激性药物饭后给药,但四环素饭后服比空腹会减少吸取约

30%50%。服用较大剂量阿司匹林抗风湿治疗,餐后服用可减轻胃肠道反应和胃出血反应。

很多药物疗效与时辰密切相关,如胰岛素上午 10 时给药较下午给药降血糖作用为强;皮质激素午前(8  时)服用全天量的  3/42/3,午后(15  服用剩余剂量(1/41/3,优于传统的等量多次或一日一次用药。甲氨蝶呤在凌晨 6 时给药毒性最大,夜间 24 时给药毒性最小。硝酸甘油凌晨 6 时给药

能有效预防劳累型心绞痛及心电图异常,而午后 15 时给药效果较差。凡此种种,掌握恰当的给药时间,可以起到事半功倍的作用。

四、控制嗜好与饮食

老年患者在用药期间应注意日常饮食及烟、酒、茶等各种嗜好对药物的影响。吸烟可诱导肝药酶,加快尼可刹米、咖啡因、茶碱、地西泮、非那西丁、安替比林、米帕明、喷他佐新、普萘洛尔等药物的代谢,使血药浓度降低;吸烟亦可影响格鲁米特、利多卡因、安替比林、米帕明、华法林在体内的分布。故老年人在使用麻醉药、镇静药、解热镇痛药期间应戒烟。

乙醇也是肝药酶的诱导剂,故饮酒可加速戊巴比妥、华法林、安乃近、甲苯磺丁脲等的代谢,饮酒可与许多药物发生相互作用。如服用甲硝唑时饮酒,因为甲硝唑能抑制乙醛脱氢酶而干扰乙醇的氧化,使乙醛不能转化而大量蓄积,于是出现双硫仑样反应。从而使服用者出现面部潮红、头痛眩晕、嗜睡、幻觉、腹部疼痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低等症状,严重者可致死亡。具有双硫仑样反应的药物还有替硝唑、拉氧头孢、头孢孟多、灰黄霉素、环丝氨酸等药物。β -受体阻断药、中枢抑制药、还能增强乙醇的作用。乙醇也增强阿司匹林的胃肠出血反应。乙醇增加三环类抗抑郁药、碳酸锂、格鲁米特的精神损害,致车祸发生增多。

饮茶可与铁剂、氟奋乃静、氟哌利多等形成沉淀,影响吸取。牛奶可影响四环素、米诺环素、多西环素的吸取,但程度以四环素较大。盐分摄入太多,会增加水钠潴留,影响强心苷、降压药的疗效。含钾丰富的瓜果,如香蕉,应用保钾利尿药时注意血钾升高。糖的摄入限制是糖尿病患者食物控制最主要的内容之一。而补充高蛋白,可增强肿瘤患者对抗肿瘤药物的耐受力。

五、提高对用药的依从性

老年人由于阅历丰富易固执己见,但随着年龄增长,记忆力逐渐减退,又表现为注意力不集中等精神活动功能减弱和情感变化,对医嘱不能很好的遵从和实行,表现为依从性(compliance较差。依从性指患者遵照医嘱用药的程度。老年人出现依从性差的表现有以下几个方面:①忘记服药、不服药或不按时服药;②服错药或服用以前的药物;③自购非处方药,或服用家庭其他成员的药物;④多服药或少服药;⑤老年人对药品装置不熟悉(如喷雾器,或取药不便,药物标记不清。

为保证老年人的正确合理用药,提高药物的治疗效果提高老年人用药的依从性:①治疗方案简明化,使患者易领会接受;②药物易于服用,如醑剂、糖浆剂或溶液剂,比片剂或胶囊易于服用;③药品名称和用法标明清楚,难记的药物用形象化的颜色、编号或名称来代替;④药瓶药便于打开,及时收回剩余不用的药物;⑤家属、亲友、邻居对老年性痴呆、抑郁症患者或独居的老人监督用药。

第五节  老年人常用药物的注意事项

一、 抗感染药物

老年人免疫功能降低,所患感染也较严重,宜选用青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类药物,75 岁以上患者适用氧氟沙星,有特殊指征才考虑红霉素和林可霉素。环丙沙星注射剂应用时注意过敏反应,有中枢神经系统疾病的患者,如精神疾病、癫痫、意识障碍患者慎用或禁用。在使用加替沙星时应注意其对血糖的影响,可出现低血糖、高血糖、高血糖昏迷等异常现象。肾功能不全、糖尿病患者老年患者尤应注意,处理不及时甚至可危及生命!

老年患者肝障碍,氯霉素、红霉素、新霉素、四环素、利福平、磺胺类等抗菌药物在肝代谢的药物,半衰期延长,可引起毒性反应,应慎用。

老年患者肾功能减退,药物肾清除减慢,氨基糖苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林等易蓄积中毒。氨基糖苷类可加重对第八对脑神经的损害,阿米卡星在应用之前,应检查听力和肾功能,选择合适剂量,避免过量、静滴过快和长期使用。肾功能下降,呋喃妥因、氯霉素等尿路浓度下降,疗效降低。


一般情况下,抗菌药物一经应用,在疗效未确定之前,疗程不应少于 5d,不超过 14d

抗病毒药物阿昔洛韦因引起肾功能衰竭,老年人更是高危人群。应慎用或在监测下使用,用药期间应监测尿常规和肾功能。一旦发现异常应马上停药,并尽快明确诊断,及时给予对症治疗。避免超适应症用药和药物剂量过大、浓度过高、给药速度过快及药物相互作用的现象发生。老年人使用利巴韦林发生贫血的可能性大于年轻患者,老年人肾功能多有下降,容易导致蓄积,不推荐老年患者使用本品。

二、中枢神经系统药物

(一)镇静催眠药

老年人对巴比妥类敏感,易引起不安、语言迟钝、智能障碍,假性痴呆及药物依赖性,尽量不用。常用安全范围大的苯二氮卓类。

地西泮主要经氧化代谢成去甲基安定,老年人的血浆半衰期可延长 45 倍,主要是分布容积增加

30%-40%,其清除率并无变化。

劳拉西泮、替马西泮半衰期较短,适宜老年人。且主要经与葡萄糖醛酸结合,故在肝损害时仍适用,老年人常选用。

(二)抗精神失常药

氟哌利多抗精神病作用强,适宜于老年人的兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症。马普替林对失眠、焦虑具有治疗作用,成为抗老年抑郁症的首选药。多塞平抗中枢及周围胆碱作用较阿米替林弱,后者常激动抑郁患者,常选药多塞平。

(三)抗帕金森病药

首选左旋多巴而不能耐受其不良反应帕金森病患者,可使用金刚烷胺,但易出现耐受性而作用不持久。溴隐亭疗效与左旋多巴相近,作用持久,但不能消除诱导障碍,与左旋多巴合用较好。

苯海索、苯扎托品对改善震颤和肌肉强直较理想,但对运动障碍差,且可引起前列腺肥大,男性老年患者不宜使用。

三、心脑血管系统药物

(一)调血脂药

对动脉粥样硬化患者及高脂血症患者,考来烯胺、考来替泊、烟酸、氯贝胺和吉非贝齐等具有严重不良反应,老年患者使用这些药物可能进一步增加不良反应,而 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 抑制剂他汀类则较适宜于老年人。《中国成人血脂异常防治指南》认为,使用他汀类药物使 LDL-C 至少降低

30%40%。大多数人对他汀类耐受性良好,副作用包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹 痛恶心等消化道症状,少数发生肝功能损害(发生率 0.5%2.0%且呈剂量依赖性。严重的不良反应为肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。其中横纹肌溶解是他汀类最危险的不良反应,严重者可引起 死亡。他汀类引起的肌病发生率约 5%。高龄,尤其是大于  80 岁的女性多见)患者更要引起警惕。过去曾上市的西立伐他汀因严重的肌炎和横纹肌溶解已不再应用。药监局《药品不良反应信息通报》

(第 34 期)警示与其他他汀类药物相比,辛伐他汀与胺碘酮合并使用时发生横纹肌溶解症的风险更大。他汀类主要由肝药酶 CYP3A4(阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀) CYP2C9(氟伐他汀、瑞舒伐他汀)代谢,在大量使用或与环孢霉素 A、贝特类、大环内酯类、酮康唑、伊曲康唑、三环类抗抑郁药等肝药酶抑制剂及利福平、苯妥英钠、卡马西平、曲格列酮、巴比妥类肝药酶诱导剂时注意药物的相互作用。

(二)高血压

老年高血压以高血管阻力、低血浆肾素浓度、低心输出量为特征,目前,没有单一的药物能改善老年人的这些生理状态。老年人高血压首选β -受体阻断药阿替洛尔、拉贝洛尔及长效钙拮抗药或缓释剂,他们的降压效果好,且安全;宜采用β -受体阻断药与利尿药合用,必要时合并血管扩张药肼屈嗪。可乐定、甲基多巴因不良反应严重老年患者慎用。

利尿药和β 受体阻滞剂能有效减少老年人高血压并发症,但是许多病人因为药物不良反应或自身病理状态无法接受这些治疗,如哮喘患者不宜使用β 受体阻滞剂,以免加重哮喘患者支气管收缩,痛风患者不宜使用噻嗪类利尿药。糖尿病、高脂血症高血压患者宜选用 ACEI 类、选择性α 1 受体阻滞剂哌唑嗪等药物、长效或缓释钙拮抗剂类,不宜使用噻嗪类利尿药和β 受体阻滞剂。伴有抑郁症的老年


患者,不宜使用利血平和甲基多巴降压药。对有前列腺肥大的男性老年患者,可选用选择性α 1 受体阻滞剂。对伴有心绞痛的患者不宜使用含肼屈嗪的降压复方制剂。

(三)心绞痛与心肌梗死

硝酸酯类适用于所有年龄的稳定型心绞痛,老年人舌下服用硝酸甘油应坐着或躺下,以防脑血流灌注不足而发生昏厥。β 受体阻滞剂也适用于老年稳定型心绞痛,但维拉帕米和地尔硫卓因抑制传导,慎用于有传导阻滞的心绞痛患者。维拉帕米消除半衰期老年人较年轻人长,长期服用降低剂量。阿司匹林对老年慢性稳定与不稳定型心绞痛均有效。单用肝素治疗 75 岁以下老年病人,比用阿司匹林更有效。阿司匹林、肝素、硝酸酯类和β 受体阻滞剂治疗老年心肌梗死的效果与其他成年人相似。

(四)充血性心力衰竭

地高辛能改善伴有窦性心律和房颤的老年心衰患者的症状,老年人肾功能减退,使用地高辛易产生中毒反应,特别是合用利尿药时更容易发生,应根据肾清除率来调整地高辛的用量,如肌酐清除率为 825ml/min 时,每日或隔日 1 次的地高辛用量为 0.125mg

利尿药是治疗老年患者水肿和肺淤血的主要药物之一,其中呋塞米最大作用随年龄增加而降低。鉴于老年人自稳机制改变,应调整利尿药剂量,防止血容量减少和电解质紊乱。

ACEI 能改善心衰患者症状和降低死亡率,大多数 ACEI 主要经肾排泄,维持剂量老年人应适量减小。

β 受体阻滞剂和钙拮抗剂可加重充血性心力衰竭,用噻吗洛尔治疗伴心衰的青光眼患者,可能引起全身性的严重不良反应,加重充血性心力衰竭症状。

(五)心律失常

老年人室性心律失常和室上性异位节律较常见,室上性异位节律包括心房纤颤、心房扑动、房室结折返性的心动过速。室上性心动过速可用地高辛、地尔硫卓、β 受体阻滞剂或腺苷来控制。房颤的病因与年轻患者相似,老年人由甲亢病因引起的房颤常被忽视。索他洛尔和胺碘酮在恢复正常心律和降低死亡率方面效果较好。利多卡因也是老年人室性心律失常的常选药物。但老年人利多卡因首过效应和清除率降低,致血药浓度升高,加之老年人窦房结和房室传导功能减退,易受药物抑制,所以利多卡因应用时剂量应减少 50%,必要时进行血药浓度监测。

(六)脑血管疾病

大约 80%的脑卒中发生于 55 岁以上患者,高血压、心房纤颤、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖、吸烟、饮酒是脑卒中的主要危险因素。在控制上述危险因素的基础上,阿司匹林常用于预防脑卒中,但即使服用低剂量也可引起出血,应从最小剂量开始,对高龄患者更应慎用。噻氯匹定、氯吡格雷用于阿司匹林无效或不能耐受的患者,是抗血小板聚集替代品,主要不良反应有可逆性中性粒细胞减少症(<1%、腹泻和皮疹。口服抗凝剂华法林血栓栓塞性脑卒中发生的相对危险减少  68%,但应注意颅内出血的危险。华法林应用剂量对凝血酶原时间的控制,按国际标准化比率 International Normalized RatioINR)要求控制。对房颤、颈动脉狭窄者,在除外血管内介入治疗或脉内膜切除术情况下,抗血小板药物治疗时应根据年龄不同有所选择。<65 岁,没有危险因素,应用阿司匹林 50

300mg;有危险因素,用华法林目标 INR2.5,范围 2.03.06575 岁,无危险因素,阿司匹林、华法林均可,有危险因素,华法林目标  INR2.5范围  2.03.0>75 岁,不管有无危险因素,华法林目标 INR2.0范围 INR1.62.5)。

对大多数缺血性卒中后,早期使用阿司匹林(50mg/d)能显著降低卒中复发。一项欧洲卒中预防试验显示阿司匹林25mg)和潘生丁缓释剂200mg)的复合制剂(片剂或胶囊2  /d,比单用一种药物要好,且不增加出血等副作用。对那些阿司匹林效果不佳或不宜使用的患者,可用噻氯匹定

250500mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)替代治疗。卒中急性期不宜抗凝,一般可在卒中发生 2 周后开始抗凝治疗。华法林常规剂量 24mg/dINR 应控制在 2.03.0 之间。过度的抗凝并不安全,如果没有监测 INR 的条件,则不能使用华法林。

四、内分泌和代谢系统药物

糖皮质激素:个体差异大,治疗风湿性关节炎,不宜长期使用可的松,易发生股骨和胫骨骨折, 应用时最好合并应用 VitD 和钙剂。

降血糖药老年人一般情况下多选药口服降血糖药,而不用胰岛素制剂。甲苯磺丁脲半衰期短(4


6h较适用,而氯磺丙脲半衰期长36h;主要经胆汁排泄的格列吡嗪、格列喹酮适用于老年轻、中度糖尿病患者;而格列齐特不但降糖作用强,且还具有降低血小板粘附性和改善循环作用,最适用于糖尿病伴心脑血管病的老年患者。给药从小剂量开始。避免使用对血糖有影响的药物如加替沙星、左氧氟沙星、环丙沙星及糖皮质激素等。罗格列酮由于增加心血管疾病风险(包括心梗、卒中、心衰、死亡等,威尼斯官方网站《药品不良反应信息通报》第 33 期,建议对于新的或 65 岁以上的糖尿病患者,医生应首先考虑罗格列酮以外的降糖药物,对于其他降糖药不能达到血糖控制目标且没有上述危险因素的患者,才可以考虑为其处方罗格列酮及其复方制剂。《药品不良反应信息通报》第 42 期警示密切关注同类药物吡格列酮有增加膀胱癌风险,建议尽可能使用小剂量。

雌激素常用于老年人的更年期综合征,绝经期的乳腺癌、骨质疏松和前列腺癌转移。应注意对进展性乳腺纤维瘤、进展性子宫平滑肌瘤及乳腺癌病史的后患者禁用雌激素;对于肥胖症、糖尿病、高血压、胶原纤维病、胆石症或高脂蛋白血症、曾患心肌梗死或心血管意外、肺栓塞及静脉血栓等患者,也应严格控制使用。

依降钙素、二膦酸盐类用于治疗骨质疏松能抑制破骨活性,同时需补充钙。氟化物有很强的骨同化作用,但常引起胃炎、腱炎,甚至关节炎,老年人不宜应用。

五、治疗消化性系统疾病药物

治疗消化型溃疡,常选用 H2 受体阻滞剂。由于西咪替丁具有抗雄性激素作用和抑制肝药酶作用, 药物相互作用多,不宜选用。老年人最好选用雷尼替丁,150mg2 /d,或 300mg/d,睡前服,优点为药物相互作用少。质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑抑制胃酸分泌作用强,同时具有抑制幽门螺杆菌作用,疗效比 H2 受体阻滞剂更佳。治疗消化性溃疡同时应合并使用抗幽门螺杆菌药物阿莫西林、甲硝唑或枸橼酸铋钾或次水杨酸铋。常采用三联法或四联法治疗。三联疗法:①不含铋:质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑bid+阿莫西林(0.51gbid)+克拉霉素0.5g bid疗程 12 周。②含铋:阿莫西林/克拉霉素+甲硝唑/替硝唑+胶体次枸橼酸铋,疗程 12 周。四联疗法:阿莫西林/克拉霉素+甲硝唑/替硝唑+胶体次枸橼酸铋+质子泵抑制剂。

老年人容易患习惯性便秘,一般选用植物纤维类容积性缓泻剂,必要时可用渗透性泻药甘油、山梨醇或乳果糖,不适用盐类泻药硫酸镁或硫酸钠。慢性便秘使用作用温和的接触性泻药酚酞,顽固性肠蠕动减少的病人,可口服半量的比沙可啶或番泻叶制剂。缓泻药开始使用小量,反复尝试减少或停止使用缓泻药。长期应用泻药,可导致水、电解质紊乱和结肠功能综合征。

老年人易患功能性大便失禁,由肠功能紊乱或括约肌异常引起。可应用地芬诺酯、阿托品、洛哌丁胺、药用炭为宜,以最小量控制排便次数,地芬诺酯长期过量应用可产生依赖性,并抑制中枢和导致昏迷。

六、治疗阻塞性气道疾病药物

老年哮喘治疗与其他年龄组相同,但应注意拟交感神经药和茶碱类能增加心肌耗氧量和加快心率。老年人宜采用吸入方式给予拟肾上腺素类药物。阿司匹林和β 受体阻滞剂可加重支气管哮喘。

慢性阻塞性肺病:老年人慢性阻塞性肺病常与哮喘并存,异丙托溴胺常与β 2 受体激动药合用,增强疗效,降低不良反应。

七、治疗尿失禁药物

老年人尿失禁的原因很多。中枢神经系统疾患(引起神经源性膀胱的疾病,如脑血管意外,脑萎缩,脑脊髓肿瘤,侧索硬化等、手术(如损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经的前列腺切除术,子宫颈癌、直肠癌根治术,腹主动脉瘤、膀胱颈部手术等、不稳定性膀胱(膀胱肿瘤、结石、炎症、异物等引起、膀胱膨出引起的括约肌功能减弱、尿潴留前列腺增生,膀胱颈挛缩,尿道狭窄等引起、绝经雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退等,可分别引起不同临床表现的急迫性、压力性、充溢性、功能性尿失禁。治疗尿失禁的药物常用抗胆碱药氯化奥昔布宁、溴丙胺太林、依美溴胺、双环维林,可松弛膀胱逼尿肌。选择性 M3 受体阻滞剂达非那新darifenacin已被 FDA 批准用于治疗尿失禁、尿频、尿急等膀胱活动过度症。米帕明也有降低膀胱张力作用。注意这些药物的不良反应,如精神错乱、心动过速、便秘和瞳孔散大。

八、治疗风湿性疼痛的药物

风湿性疾病是老年人常见病和高致残性疾病,可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素等治疗风湿性疾


病所致关节痛,但老年人使用这些药物时应严格掌握适应症。阿司匹林的血药浓度、达峰时间、曲线下面积均随年龄增加,也易诱发消化道出血。吲哚美辛老年人的半衰期也有所延长,因不良反应较多,仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著的患者。萘普生因老年人血浆蛋白结合率低,同剂量的血药浓度比年轻人高一倍,易发生毒性反应。而布洛芬、噻洛芬酸、吡罗昔康在药动学方面老年人与年轻人差异不大。选择性环氧酶-2 抑制剂塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利除在胃肠道方面不良反应较非选择性轻外,其他不良反应与非甾体类非选择性抗炎药相似。近年证实罗非昔布有增加心肌梗死和心脏猝死发病的危险。对有血栓形成倾向的老年患者慎用塞来昔布和罗非昔布。

对有骨质疏松的老年患者,治疗风湿痛尽量避免使用糖皮质激素类药物,更不宜长期应用,有增加骨折或股骨头坏死的风险。若必须使用,须加服钙剂和维生素 D

九、抗肿瘤药物

肿瘤发病率老年人远高于年轻人。老年肿瘤患者使用抗肿瘤药物甲氨蝶呤、环磷酰胺、普卡霉素、链佐星、博莱霉素、顺铂、依托泊苷时,应根据老年人的肾清除率进行调整剂量。

他莫昔芬为非甾体雌激素拮抗剂,能有效治疗乳腺癌,是老年人乳腺癌或转移瘤的首选药物。己烯雌酚用于治疗老年性前列腺癌,但可引起严重的静脉血栓。

 

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